Oplysningsskema & Samtykke

Hvilket medicin? Reaktion?

Næste

Tidligere indlæggelser?

Ja

Nej

Årstal - Hvornår

Hvor - Hospital

Årsag til indlæggelsen

+ Tilføj mere

Næste

Tager du noget medicin?

Ja

Nej

Medicinens navn

Styrke (f.eks. mg)

Dosis (antal per dag)

+ Tilføj mere

Næste

Vægt (kg)

Højde (cm)

Tobak/cigaretter per dag

Alkohol/genstande per uge

Erhverv

Sygemelding? Dato

Motion/træning

Næste

Udfyld forsikringsoplysninger og ID

Ja

Nej

Hvis du er henvist via din Sundhedsforsikring bedes du venligst vedhæfte betalingsgarantien fra dit forsikringsselskab alternativt indtaste dit forsikringsselskabs navn og ordrenummer her samt medbringe betalingsgarantien ved fremmøde.

Forsikringsselskab

Ordrenummer

Upload PDF:

Vælg fil Filen er ikke valgt

Næste

Hvis du ønsker tid til undersøgelse og behandling på Holte Reumatologisk Klinik som privatbetaler, bedes du venligst bekræfte, at du er indforstået med selvbetaling, og at du eventuelt har kunnet få anden tid via det offentlige.

Ja

Nej

Ikke relevant

Samtykkeerklæring: Jeg er indforstået med, at Holte Reumatologisk Klinik kan indhente relevante oplysninger fra sundhed.dk, FMK (Fælles Medicinkort), andre læger/hospitaler og kan sende kopi af notater til egen læge og evt. andre læger/hospitaler, hvis det vurderes relevant for min sygdom

TAK for hjælpen, Holte Reumatologisk Klinik

Ja

Nej

*Dato for udfyldning af oplysninger: 04/10/2024

Bekræft oplysningerne.

Send oplysningerne